Com as mudanças em muitos planos de saúde e restrições para tipos de exames, os consumidores se encontram desamparados em horas de necessidade. Doenças como dengue e H1N1, que precisam de exames com resultados rápidos, não são cobertos pelos planos e pesam no bolso do paciente, que já está fragilizado com a situação da doença. Quais os direitos do consumidor nesse momento? Ele pode exigir a cobertura do plano de saúde?
Normalmente os procedimentos são urgentes, e os segurados não têm tempo para aguardar um retorno da seguradora após a reclamação formal
Lidar com problemas de saúde mexe com a vida de todas as famílias. Em busca de segurança na hora da doença e para não depender do serviço público, as pessoas buscam participações em planos de saúde que garantam coberturas em casos de necessidade. Os mais utilizados são os adquiridos como benefício trabalhista, na empresa, mas também existem os planos coletivos por adesão e, em raros casos, os individuais – que se tornaram escassos e caros. Em épocas de desemprego e surtos na saúde, como H1N1, Zika e Dengue, é preciso ter a garantia de um bom atendimento. Como ter a certeza de que seu plano oferece a cobertura adequada? Como agir em caso de recusa de exames e procedimentos? Os planos têm a liberdade de negarem serviços? O advogado Paulo Henrique Kurashima, sócio do escritório AMK, esclarece alguns pontos.
1) Quais os tipos de procedimentos que o convênio médico pode negar?
Em regra, os convênios podem negar qualquer exame e tratamento que entenda não estarem cobertos pelo seguro contratado. O maior foco aqui, sem dúvida, são as negativas de cirurgias, principalmente para colocação de próteses (joelho, quadril, stent, marcapasso, etc), além das exclusões de cirurgias de alta complexidade (intrauterina, transplantes, etc). As negativas também podem ocorrer por não ser o hospital da rede referenciada, carência, doença pré-existente).
Recentemente, devido ao alto custo dos tratamentos, as seguradoras também têm negado o fornecimento de medicamentos para o tratamento de neoplasias (câncer), Hepatite C, diabetes, bomba de insulina, etc. A negativa, neste caso, ocorre especialmente em decorrência do tipo de tratamento, pois o medicamento é ministrado em casa, o que eles chamam de tratamento ambulatorial, ou seja, fora do regime de internação. As negativas também podem ser decorrentes de divergência entre o que é necessário ou não, como as estéticas (bariátricas, dermolipectomia, mamoplastia e outras), decorrentes do emagrecimento acelerado e o excesso de pele. Todas essas negativas, se lícitas ou não, dependem da interpretação do contrato, e também do entendimento do juiz.
2) O convênio pode negar um exame ou procedimentos previamente autorizado em contrato? Qual o respaldo da lei para que um convênio altere os procedimentos autorizados? O cliente precisa ser avisado antes?
Não poderia, porém pode ocorrer. O rol de exames e procedimentos ao qual os convênios estão vinculados é editado pela ANS. Dessa forma, em tese, se a ANS autorizar a negativa, a seguradora estaria autorizada a não custear o tratamento/exame. Todavia, também há entendimentos que obrigam as seguradoras a custear qualquer tratamento, pois eles são constantemente aprimorados em outros países e por isso as pessoas buscam na Justiça autorização para tais procedimentos, ainda que não testados no Brasil e aprovados pela ANVISA. A questão aqui é que não se costuma listar um rol de exames e procedimentos nos contratos de seguro. Quem faz isso é a ANS, que tem o Rol, e altera a toda hora quais são obrigatórios.
3) Como agir no caso de necessidade de um procedimento que o convênio não autoriza? Acionar a Justiça, contatar advogado, pagar e depois correr atrás de seus direitos? Quais os direitos do consumidor nessa hora?
Primeiramente, o segurado deve registrar uma reclamação na ANS e tentar a autorização administrativamente. Porém, normalmente os procedimentos são urgentes, e os segurados não têm tempo para aguardar um retorno da seguradora após a reclamação formal. Neste caso, se o segurado tiver dinheiro, e não for passar necessidade, o mais indicado seria o pagamento das despesas, e a discussão posteriormente na justiça quanto à obrigação das seguradoras em custear o procedimento antes negado. O que mais ocorre é o ajuizamento da ação, e autorização do juiz liminarmente, obrigando a seguradora a custear o tratamento, ou pelo menos suspendendo a cobrança até o julgamento do processo. Dependendo do caso, além do custeio do tratamento, alguns juízes também fixam indenização por dano moral pela negativa abusiva das seguradoras.
4) Testes de doenças graves como dengue e H1N1, que não são cobertos pelos convênios e são caros, como fazer para ser ressarcido ou ter retorno rápido? O consumidor pode cobrar do convênio esse valor?
A cobertura pela seguradora depende muito se o contrato tiver uma previsão para cobertura de investigação diagnóstica, quando realizada voluntariamente, sem que o segurado esteja internado, ou em atendimento no PS. No entanto, havendo justificada necessidade do procedimento, ainda que não tenha cobertura contratual, a tendência é que o exame seja autorizado judicialmente, e o custo seja repassado às seguradoras.
Fonte/Autor por: Ana Gissoni